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19.09.2017

Si su incapacidad dura más de 18 meses, la EPS deberá responderle

Una sentencia de la Corte Constitucional dio claridad sobre el procedimiento que deben seguir en las EPS cuando las personas incapacitadas de forma parcial o permanente estén en situación adversa y no puedan trabajar durante 540 días consecutivos.

La enfermedad y accidentes en el sitio de trabajo es una de las mayores preocupaciones de empleadores por la atención a este tipo de casos. Un reciente informe del Consejo Colombiano de  Seguridad (CCS), da cuenta que en el mundo cada año hay 317 millones de personas víctimas de accidentes laborales, de las cuales 2,3 millones fallecen ante esta tragedia.

Cada día en el mundo mueren 6.300 personas por accidentes relacionados al trabajo, mientras que en Estados Unidos, la cifra de muertes por este tipo de incidentes llegó a 4.386 en 2015, según las estadísticas más recientes de ese país. El CCS señala que en lo corrido de 2017, diariamente se han reportado 2.201 accidentes laborales, de los cuales una parte termina en trabajadores que no pueden seguir acudiendo a sus puestos de trabajo. SIn embargo,  otros empleados no pueden volver a sus empresas porque caen enfermos y eso los lleva a incapacitarse por periodos largos, de 12 meses, 18 meses e incluso muchos más.

La Corte Constitucional se refirió a este tipo de caso, donde las personas incapacitadas de forma parcial o permanente y que acumulen más de 540 días en esa situación adversa, deben recibir el pago por parte de las EPS, aún si existe pérdida de capacidad laboral inferior al 50%.

Así lo precisó la magistrada Gloria Stella Ortiz, en la sentencia T-401 del 23 de junio de 2017, ante una tutela interpuesta con a EPS Sanitas y la AFP Protección, respecto al caso de Diana María* (nombre cambiado en la sentencia). Según la providencia, debido al déficit de protección legal que afrontaron los asegurados con incapacidades prolongadas por más de 540 días, ya sea porque no ha sido calificado su porcentaje de pérdida de capacidad laboral o porque su disminución ocupacional es inferior al 50%, aclaró que dicho vacío fue advertido en el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018, donde atribuyó el pago de estas incapacidades mayores a 540 días a las EPS.

Para la Corte, el Legislador asignó la responsabilidad de sufragar las incapacidades superiores a 540 días a las EPS, quienes podrán perseguir el reconocimiento y pago de las sumas canceladas por dicho concepto ante la entidad administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según lo prescrito en el artículo 67 de la Ley 1753 de 2015.

“Igualmente, conviene aclarar que el deber legal de asumir las incapacidades originadas en enfermedad común que superen los 540 días (que, se reitera, está en cabeza de las EPS) no se encuentra condicionado a que se haya surtido la calificación de pérdida de capacidad laboral, toda vez que la falta de diligencia de las entidades no puede derivar en una carga más gravosa para quien afronta una incapacidad prolongada”, dice el texto de la sentencia.

El caso de la tutela

Diana María* fue la ciudadana que presentó la tutela al considerar que se violaban sus derechos fundamentales. La acción fue contra la AFP Protección y la EPS Sanitas, por considerar que la negativa de dichas entidades a reconocer y pagar las incapacidades laborales ordenadas por su médico tratante, vulneraba sus derechos fundamentales al mínimo vital, a la salud, a la seguridad social y a la vida digna.

Los certificados de incapacidad se produjeron como consecuencia de sus diagnósticos de “trastorno afectivo bipolar tipo I” e “hipotiroidismo”, los cuales impidieron a la tutelante el reintegro satisfactorio a la vida laboral. En total, las incapacidades superaban los 540 días, algo más de 18 meses.

Aunque Sanitas y Protección reconocieron el pago de los 180 primeros días de incapacidad, no hubo registros de pagos de incapacidades a partir del día 181. En sus respectivas contestaciones, las entidades alegaron que no tienen el deber legal de asumir el pago de las prestaciones económicas solicitadas por la accionante. En el cruce de contestaciones, Diana María no obtuvo respuesta satisfactoria entre las entidades y la Corte terminó por considerar no a lugar los alegatos de la EPS y la AFP.

AFP Protección esgrimió que no le correspondía sufragar los subsidios de incapacidad originados a partir del día 180 dado que el concepto de rehabilitación de la tutelante era desfavorable; así mismo, se negó a responder por las incapacidades posteriores al día 540 pues adujo que se encontraban a cargo de la EPS.

Por su parte, la EPS Sanitas explicó que las incapacidades de la accionante presentaban períodos “descubiertos” (es decir, eran discontinuas) y, por tanto, no podían ser validadas. Aunado a ello, sostuvo que la Ley 1753 de 2015 no regulaba el caso de la tutelante toda vez que: (i) dicha norma no se encontraba en vigencia al momento en que se cumplió el día 540 de incapacidad; y (ii) en todo caso, no podía ser aplicada la disposición legal debido a la falta de creación del ente administrador de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Finalmente, la Corte resolvió que tanto Sanitas, como Protección deberán reconocer el pago de incapacidades que estaban pendientes. Y previno a las empresas a seguir reconociendo el pago de estas obligaciones.

 

También, en el literal séptimo de la decisión se solicitó al Ministerio de Salud y Protección Social que lleve a cabo la difusión de la sentencia entre las entidades del Sistema General de Seguridad Social encargadas del reconocimiento y pago de incapacidades para que, en adelante, apliquen los criterios establecidos en este fallo acerca de la obligación de las EPS de sufragar las incapacidades continuas que se prolonguen más allá del día 540.

Fuente: Finanzaspersonales.com.co